日前，湖北省黃石市醫療保障局、黃石市市場監督管理局，聯合發布《關于開展定點零售藥店規范醫保管理專項治理暨“雙隨機、一公開”監督檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），將聯合開展為期6個多月的規范零售藥店醫保管理專項整治行動。

 

　　嚴查六項行為 多地開展專項整治

 

　　黃石《通知》明確，將重點整治六項行為，包括：“進銷存”臺賬與醫保結算系統不相符的行為；定點零售藥店是否按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，并在醫療保障部門備案；非法渠道采購藥品、未憑處方銷售處方藥的行為；不符合藥品零售企業執業藥師或藥學技術人員的配備要求的行為；未落實新冠病毒疫情防控相關要求的行為；其他不符合醫保定點零售藥店準入條件的行為。

 

　　此外，黃石市市場監管局通過開展專項治理，突出醫療保障精細化管理服務，堅持全覆蓋檢查與補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，建立定點零售藥店監管部門聯動工作機制，強化定點零售藥店依法依規依協議管理服務；嚴厲打擊定點零售藥店醫保刷卡串換、套現、盜刷，以及違規銷售處方藥、執業藥師掛證、回收藥等違法違規違約行為，加強和規范定點零售藥店醫保管理，提高醫保基金使用效率，促進黃石定點零售藥店健康發展，更好地保障廣大參保人權益。

 

　　除了湖北黃石外，日前針對超量開藥、重復開藥，騙取醫保基金，藥品價格過高等問題，河北省醫保局將在省本級所有定點醫療機構和定點零售藥店展開稽核，稽核將采用專項稽核和日常稽核兩種方式。其中專項稽核將在2月底前，督促省本級各定點醫療機構對醫保基金使用情況進行全面自查，對發現的問題立行立改，并報監控稽核中心備案。

 

　　3月至5月，河北將通過智能審核、大數據篩查、現場檢查、突擊檢查等方式，對省本級定點醫療機構進行全面排查，實現全覆蓋。按照全省統一的現場檢查清單，省市經辦稽核部門聯合對定點零售藥店進銷存不符及藥品價格過高等問題進行重點稽核，實現預先告知的全面檢查。

 

　　同時，日常稽核將對省本級定點醫藥機構協議履行情況實施日常巡查；通過省本級智能監控系統，對定點醫藥機構進行大數據分析，按照疑點規則篩選疑點數據。

 

　　監管趨嚴 40.07萬家機構遭查處

 

　　據國家醫保局發布的“2020年醫療保障事業發展統計快報”顯示，全年基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為24638.61億元、20949.26億元，年末基本醫療保險（含生育保險）累計結存31373.38億元。

 

　　國家醫保局會同有關部門聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動中，各地共檢查定點醫藥機構62.74萬家，查處違法違規違約機構40.07萬家，其中解除醫保協議6008家、行政罰款5457家、移交司法機關286家。各地共查處參保人員2.61萬人，暫停醫保卡結算3162人，移交司法機關2062人。2020年專項治理實施期間，共追回醫保資金223.11億元。

 

　　去年7月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱《意見》）。針對醫保見基金監管，《意見》明確建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。結合不久前國務院發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》）來看，一場關于定點醫療機構和定點零售藥店的稽查已經在多地展開。

 

　　即將于5月1日施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》明確了我國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用及監管。《條例》共計50條具體內容，包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方面。

 

　　《條例》明確，醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金；定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

 

　　 “醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。”《條例》強調。條例明確，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

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